فرم بیمار

با کلیک روی دکمه ارسال، تأیید می‌کنم که اطلاعات دقیق و کاملی از تاریخچه پزشکی/دندانپزشکی خود ارائه داده‌ام. تمام اطلاعات محرمانه است و فقط از طریق رابط امن و رمزنگاری‌شده قابل دسترسی است. در صورت تغییر در وضعیت سلامتی، به این مطب اطلاع خواهم داد. به دندانپزشک اجازه می‌دهم که روش‌های تشخیصی لازم را انجام دهد. مسئولیت پرداخت هزینه خدمات دندانپزشکی بر عهده من است. ۴۸ ساعت قبل از نوبت باید اطلاع دهم، در غیر این صورت ۷۰ دلار در ساعت محاسبه می‌شود.